別記様式第１
消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書
年 月 日
消防長（消防署長）（市町村長）
殿
届 出 者
住 所
氏 名
電話番号
下記のとおり消防用設備等（特殊消防用設備等）の点検を実施したので、消防法第17条の３の３の規定に基づき報告します。
記
防火対象物
所在地
名称
用途
規模
地上 階 地下 階 延べ面積 ｍ
2
消防用設備等（特殊消防用設備等）の種類